Про язву
Наш собеседник: ДМИТРИЙ БОРДИН, доктор медицинских наук, заведующий отделом патологии поджелудочной железы, желчных путей и верхних отделов пищеварительного тракта Московского клинического научного центра Департамента здравоохранения Москвы, главный внештатный гастроэнтеролог Департамента здравоохранения Москвы в Восточном административном округе.
Helicobacter pylori (далее в тексте хеликобактер) бактерия, которая инфицирует слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, и может провоцировать развитие гастрита, язвы и даже злокачественных опухолей. В 1985 году австралийский врач Барри Маршалл, исследовавший хеликобактера, сознательно выпил культуру бактерий, чтобы продемонстрировать, что это действительно приведет к гастриту и что его можно будет затем вылечить антибактериальными препаратами. Через 20 лет Барри Маршалл и его соавтор Робин Уоррен получили за свои исследования Нобелевскую премию.
Верно ли, что Helicobacter pylori есть практически у всех?
Россия относится к странам с очень высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах эта цифра превышает 90%. Например, в Красноярске, причем и в монголоидной, и в европеоидной популяции. В Москве эта цифра ниже. По данным исследования, которое проводилось нашим институтом в Восточном округе, оказалось, что около 60% городского населения носители хеликобактера. Хотя в отдельных группах населения эта цифра может быть выше. Вот недавно было опубликовано исследование промышленных предприятий в Москве. Среди их сотрудников заражены 88%.
С чем связаны отличия между разными группами населения?
На Западе есть четкая градация: среди бедных распространенность инфекции высокая, а в более обеспеченных слоях значительно ниже. Это связано с гигиеническими привычками. Передача инфекции происходит, как правило, в семье, в детском возрасте, и если есть у родителей то с большой вероятностью может быть и у ребенка. Но если люди соблюдают правила гигиены, то заражения не происходит.
Все зараженные рано или поздно заболеют гастритом или язвой?
Нет, необязательно. Заболеет человек или нет, сказать достаточно трудно. Это зависит, с одной стороны, от патогенности микроорганизма. Некоторые штаммы более эффективно прикрепляются к слизистой, некоторые менее. С другой стороны, играет роль и восприимчивость человека к инфекции. Воспалительный процесс может быть связан с избыточной защитной реакцией организма. Соответственно, если встречаются высокопатогенный штамм бактерии и восприимчивый человек возникает заболевание. Как раз поэтому язвенная болезнь часто встречается в семьях и у родителей, и у детей. Это связано и с передачей патогенного штамма, и с наследственной реакцией на инфекцию.
А если хеликобактер не вызывает воспаления у человека, то от него можно не избавляться?
Здесь сложная ситуация. С одной стороны, у многих людей бактерия так и не приведет к болезни, так что лечить от нее всех подряд вроде бы незачем. Так что абсолютным показанием к лечению хеликобактерной инфекции сегодня служит язвенная болезнь или гастрит. Особенно если есть признаки атрофии слизистой, потому что это база для будущего рака. Он возникнет, может быть, через десятилетия, но риск повышен. И если патологический процесс выявлен на начальной стадии, то мы эффективно лечим таких больных. Убрали хеликобактера не происходит прогрессирования заболевания. Но, с другой стороны, если болезнь выявили на более поздней стадии, и уже выражена атрофия или метаплазия слизистой оболочки, то даже устранение хеликобактерной инфекции может не обеспечить профилактику рака, потому что уже запущены самоподдерживающиеся процессы, болезнь прогрессирует, и первичная причина уже большого значения не имеет. Так что если есть кровные родственники, у которых был рак желудка, то от хеликобактера нужно избавляться, даже если вообще нет симптомов. Это метод профилактики. Ну, и еще одно абсолютное показание это желание больного избавиться от хеликобактера, даже если он еще не вызвал каких-то существенных изменений слизистой оболочки. Ну, человек боится того же рака желудка, например. Такие опасения, в принципе, обоснованы.
Как бактерии удается выжить в кислой среде нашего желудка?
Хеликобактер очень хорошо приспособлен к обитанию в желудке. Во-первых, он живет в антральном отделе желудка, а это та зона, где кислота не вырабатывается, здесь задача, наоборот, кислоту нейтрализовать, подготавливая содержимое желудка к эвакуации в двенадцатиперстную кишку. В теле желудка среда очень кислая, pH в норме 12, а вот в антральном отделе pH 46.
pH, или водородный показатель, отражает концентрацию ионов водорода в растворе, и позволяет количественно оценить кислотность среды. Низкие значения pH соответствуют кислой среде, а высокие щелочной. Например, pH лимонного сока 2, pH чистой воды 7, а pH нашатырного спирта 11, 5.
Как на коже человека.
Да, примерно. Дополнительным условием является то, что хеликобактер живет под слоем слизи, которая его защищает от воздействия кислоты. Плюс еще у него есть фермент уреаза, который расщепляет мочевину до ионов аммония, и вокруг бактерии образуется щелочное облачко аммония. Это его защищает от кислоты, создает оптимальные условия для его существования.
Эти защитные механизмы сами по себе вредны для обладателя бактерии?
Вот эти ионы аммония являются дополнительным поражающим фактором в развитии заболевания, потому что они отключают механизм регулирования выработки соляной кислоты. В норме, при отсутствии инфекции, поступившая в желудок пища приводит к повышению pH в антральном отделе. Это запускает в клетках желудка цепочку реакций, приводящих к секреции соляной кислоты. А здесь получается, что повышение pH в антральном отделе вызвано не пищей, а хеликобактером, и запускается механизм непрерывной секреции соляной кислоты, независимо от того, есть пища в желудке или нет. И эта избыточная кислота вызывает воспалительный процесс, а то и язвообразование. А с годами вот эта перенапряженная система производства соляной кислоты дает сбой. Происходит утрата клеток, и гиперсекреция переходит в нормальную секрецию, а потом в гипосекрецию. Это нормальное течение гастрита. Но оно сопровождается утратой клеток, то есть атрофией, что способствует формированию неправильных клеток, а это база для будущего рака. Но понятно, что на это нужны десятилетия. Как правило.
Погибать - так вместе
Вызванная хеликобактером повышенная секреция соляной кислоты в желудке через несколько лет (или десятилетий) приводит к атрофии его слизистой оболочки. Клетки, производившие кислоту, постепенно гибнут, и ее секреция сначала возвращается к норме, а потом становится недостаточной. Это вызывает и гибель самого хеликобактера: он так старательно защищается от несуществующей кислоты, что среда становится слишком щелочной для него. Это похоже на экологическую катастрофу, спровоцированную неумеренной хозяйственной деятельностью но только в масштабах отдельно взятого желудка.
Какие ранние симптомы могут указывать на патологическую активность хеликобактера?
При воспалительном процессе в области желудка у человека могут быть ноющие боли в эпигастрии, чувство распирания. Все это возникает после приема пищи, достаточно быстро. Если же у человека воспаление двенадцатиперстной кишки дуоденит то, как правило, неприятные ощущения возникают, наоборот, натощак. Соляная кислота поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку, вызывает там воспалительные процессы. Когда человек поел, кислота связывается принятой пищей и не поступает в двенадцатиперстную кишку, поэтому он чувствует себя лучше.
Как выявляют присутствие бактерии?
Сегодня для диагностики хеликобактерной инфекции нет необходимости делать гастроскопию. Есть два рекомендованных метода неинвазивной диагностики: 13С дыхательный тест и ПЦР-диагностика. В первом случае больной приходит, дышит в мешочек, после этого принимает мочевину, меченную изотопом 13С, и через полчаса дышит во второй мешочек. Прибор сопоставляет количество изотопа в первом и во втором образце, и если разница превышает определенное значение, тест считается положительным. В случае ПЦР-диагностики можно просто выявить ДНК хеликобактера в кале пациента. С одной стороны, это еще более точный метод, там определяется ДНК, то есть вообще никаких сомнений нет. Но, с другой стороны, в первом случае человек просто приходит и дышит, и через 40 минут знает результат, кал сдавать не надо. То есть у каждого теста свои плюсы и минусы. А в сомнительных случаях мы вынуждены использовать два, а то и три метода.
Легкое дыхание
Самый удобный для пациента способ выявления хеликобактерной инфекции 13C дыхательный тест основан на сложных современных технологиях, передовых исследованиях и продвинутых аналитических приборах. Пациенту дают выпить раствор мочевины, в которой обычные атомы углерода, 12С, замещены на менее распространенный изотоп, 13С. Хеликобактер, столкнувшись с такой мочевиной, перерабатывает ее так же, как и обычную с образованием аммиака и углекислого газа. Углекислый газ выделяется из желудка, и его можно обнаружить в выдыхаемом воздухе. Обнаружение изотопа 13С в выдохе пациента будет указывать на то, что в желудке живет хеликобактер.
Это позволяет выявить самого хеликобактера, а для того, чтобы оценить масштаб нанесенных им повреждений, все-таки нужна гастроскопия?
Существуют и скрининговые методы. Вот человек живет, его ничего не беспокоит, но есть методы, которые позволяют оценить риски. Это так называемая гастропанель. В крови человека анализируются определенные показатели: антитела к хеликобактеру, пепсиногены. Изучив эти показатели, можно с определенной долей точности сказать, во-первых, есть ли хеликобактер, а во-вторых, есть ли атрофия. Вот если показатели пепсиногенов снижены, то такому человеку, даже если его ничего не беспокоит, обязательно нужно сделать гастроскопию.
Если человек принимает антибиотики в связи с какой угодно болезнью, это может заодно уничтожить и хеликобактера? Или, наоборот, вызывает у него устойчивость?
Скорее второе. Дело в том, что уничтожение хеликобактера это не один антибиотик, это всегда серьезная схема лечения, включающая 34 компонента. Как правило, 2 антибиотика, ингибиторы протонной помпы для снижения кислотопродукции и препараты висмута, которые повышают эффективность антибиотиков в отношении хеликобактера. И прием препаратов продолжается 1014 дней. Ни от какой пневмонии вам такую комбинацию препаратов не назначат. Хеликобактер не в курсе, для него там антибиотик принят или нет, он старается выжить. И часто формируется его резистентность к антибиотикам, которые вы принимаете по другим поводам. Именно поэтому мы вынуждены удлинять схемы терапии, добавлять препараты, которые помогают преодолеть эту резистентность. Это вообще огромная проблема, когда от каждого чиха начинают принимать антибиотики. От вирусов они не помогают, а резистентность любой микрофлоры при этом формируется.
А вы сталкиваетесь с печальными последствиями самолечения?
Регулярно. Самая распространенная ситуация человек испытывает боли в желудке, и кто-то ему советует принимать препараты, снижающие кислотность. И действительно, он начинает себя хорошо чувствовать. А в желудке формируется среда с высоким pH, благоприятная для хеликобактера. И за время "лечения" происходит его расселение по всему желудку. Это называется пангастрит.
Какую роль в развитии гастрита и язвы, а также в их последующей терапии играет режим питания?
Раньше, когда мы недооценивали роль хеликобактера, и когда у нас не было хороших лекарств для лечения болезней желудочно-кишечного тракта, диете при гастрите отводилась ключевая роль. Она предусматривала прием таких продуктов питания, которые в наименьшей степени вызывают кислотопродукцию. То есть невкусных. Не стимулирующих аппетит слишком сильно. Сейчас по-прежнему важно, чтобы человек более-менее правильно, регулярно питался, но теперь мы понимаем, что ведущим фактором патогенеза является хеликобактер, так что пищевым факторам придается намного меньшее значение.
Материал с сайта журнала "Здоровье"(c)
Helicobacter pylori (далее в тексте хеликобактер) бактерия, которая инфицирует слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, и может провоцировать развитие гастрита, язвы и даже злокачественных опухолей. В 1985 году австралийский врач Барри Маршалл, исследовавший хеликобактера, сознательно выпил культуру бактерий, чтобы продемонстрировать, что это действительно приведет к гастриту и что его можно будет затем вылечить антибактериальными препаратами. Через 20 лет Барри Маршалл и его соавтор Робин Уоррен получили за свои исследования Нобелевскую премию.
Верно ли, что Helicobacter pylori есть практически у всех?
Россия относится к странам с очень высокой распространенностью хеликобактерной инфекции. В некоторых регионах эта цифра превышает 90%. Например, в Красноярске, причем и в монголоидной, и в европеоидной популяции. В Москве эта цифра ниже. По данным исследования, которое проводилось нашим институтом в Восточном округе, оказалось, что около 60% городского населения носители хеликобактера. Хотя в отдельных группах населения эта цифра может быть выше. Вот недавно было опубликовано исследование промышленных предприятий в Москве. Среди их сотрудников заражены 88%.
С чем связаны отличия между разными группами населения?
На Западе есть четкая градация: среди бедных распространенность инфекции высокая, а в более обеспеченных слоях значительно ниже. Это связано с гигиеническими привычками. Передача инфекции происходит, как правило, в семье, в детском возрасте, и если есть у родителей то с большой вероятностью может быть и у ребенка. Но если люди соблюдают правила гигиены, то заражения не происходит.
Все зараженные рано или поздно заболеют гастритом или язвой?
Нет, необязательно. Заболеет человек или нет, сказать достаточно трудно. Это зависит, с одной стороны, от патогенности микроорганизма. Некоторые штаммы более эффективно прикрепляются к слизистой, некоторые менее. С другой стороны, играет роль и восприимчивость человека к инфекции. Воспалительный процесс может быть связан с избыточной защитной реакцией организма. Соответственно, если встречаются высокопатогенный штамм бактерии и восприимчивый человек возникает заболевание. Как раз поэтому язвенная болезнь часто встречается в семьях и у родителей, и у детей. Это связано и с передачей патогенного штамма, и с наследственной реакцией на инфекцию.
А если хеликобактер не вызывает воспаления у человека, то от него можно не избавляться?
Здесь сложная ситуация. С одной стороны, у многих людей бактерия так и не приведет к болезни, так что лечить от нее всех подряд вроде бы незачем. Так что абсолютным показанием к лечению хеликобактерной инфекции сегодня служит язвенная болезнь или гастрит. Особенно если есть признаки атрофии слизистой, потому что это база для будущего рака. Он возникнет, может быть, через десятилетия, но риск повышен. И если патологический процесс выявлен на начальной стадии, то мы эффективно лечим таких больных. Убрали хеликобактера не происходит прогрессирования заболевания. Но, с другой стороны, если болезнь выявили на более поздней стадии, и уже выражена атрофия или метаплазия слизистой оболочки, то даже устранение хеликобактерной инфекции может не обеспечить профилактику рака, потому что уже запущены самоподдерживающиеся процессы, болезнь прогрессирует, и первичная причина уже большого значения не имеет. Так что если есть кровные родственники, у которых был рак желудка, то от хеликобактера нужно избавляться, даже если вообще нет симптомов. Это метод профилактики. Ну, и еще одно абсолютное показание это желание больного избавиться от хеликобактера, даже если он еще не вызвал каких-то существенных изменений слизистой оболочки. Ну, человек боится того же рака желудка, например. Такие опасения, в принципе, обоснованы.
Как бактерии удается выжить в кислой среде нашего желудка?
Хеликобактер очень хорошо приспособлен к обитанию в желудке. Во-первых, он живет в антральном отделе желудка, а это та зона, где кислота не вырабатывается, здесь задача, наоборот, кислоту нейтрализовать, подготавливая содержимое желудка к эвакуации в двенадцатиперстную кишку. В теле желудка среда очень кислая, pH в норме 12, а вот в антральном отделе pH 46.
pH, или водородный показатель, отражает концентрацию ионов водорода в растворе, и позволяет количественно оценить кислотность среды. Низкие значения pH соответствуют кислой среде, а высокие щелочной. Например, pH лимонного сока 2, pH чистой воды 7, а pH нашатырного спирта 11, 5.
Как на коже человека.
Да, примерно. Дополнительным условием является то, что хеликобактер живет под слоем слизи, которая его защищает от воздействия кислоты. Плюс еще у него есть фермент уреаза, который расщепляет мочевину до ионов аммония, и вокруг бактерии образуется щелочное облачко аммония. Это его защищает от кислоты, создает оптимальные условия для его существования.
Эти защитные механизмы сами по себе вредны для обладателя бактерии?
Вот эти ионы аммония являются дополнительным поражающим фактором в развитии заболевания, потому что они отключают механизм регулирования выработки соляной кислоты. В норме, при отсутствии инфекции, поступившая в желудок пища приводит к повышению pH в антральном отделе. Это запускает в клетках желудка цепочку реакций, приводящих к секреции соляной кислоты. А здесь получается, что повышение pH в антральном отделе вызвано не пищей, а хеликобактером, и запускается механизм непрерывной секреции соляной кислоты, независимо от того, есть пища в желудке или нет. И эта избыточная кислота вызывает воспалительный процесс, а то и язвообразование. А с годами вот эта перенапряженная система производства соляной кислоты дает сбой. Происходит утрата клеток, и гиперсекреция переходит в нормальную секрецию, а потом в гипосекрецию. Это нормальное течение гастрита. Но оно сопровождается утратой клеток, то есть атрофией, что способствует формированию неправильных клеток, а это база для будущего рака. Но понятно, что на это нужны десятилетия. Как правило.
Погибать - так вместе
Вызванная хеликобактером повышенная секреция соляной кислоты в желудке через несколько лет (или десятилетий) приводит к атрофии его слизистой оболочки. Клетки, производившие кислоту, постепенно гибнут, и ее секреция сначала возвращается к норме, а потом становится недостаточной. Это вызывает и гибель самого хеликобактера: он так старательно защищается от несуществующей кислоты, что среда становится слишком щелочной для него. Это похоже на экологическую катастрофу, спровоцированную неумеренной хозяйственной деятельностью но только в масштабах отдельно взятого желудка.
Какие ранние симптомы могут указывать на патологическую активность хеликобактера?
При воспалительном процессе в области желудка у человека могут быть ноющие боли в эпигастрии, чувство распирания. Все это возникает после приема пищи, достаточно быстро. Если же у человека воспаление двенадцатиперстной кишки дуоденит то, как правило, неприятные ощущения возникают, наоборот, натощак. Соляная кислота поступает из желудка в двенадцатиперстную кишку, вызывает там воспалительные процессы. Когда человек поел, кислота связывается принятой пищей и не поступает в двенадцатиперстную кишку, поэтому он чувствует себя лучше.
Как выявляют присутствие бактерии?
Сегодня для диагностики хеликобактерной инфекции нет необходимости делать гастроскопию. Есть два рекомендованных метода неинвазивной диагностики: 13С дыхательный тест и ПЦР-диагностика. В первом случае больной приходит, дышит в мешочек, после этого принимает мочевину, меченную изотопом 13С, и через полчаса дышит во второй мешочек. Прибор сопоставляет количество изотопа в первом и во втором образце, и если разница превышает определенное значение, тест считается положительным. В случае ПЦР-диагностики можно просто выявить ДНК хеликобактера в кале пациента. С одной стороны, это еще более точный метод, там определяется ДНК, то есть вообще никаких сомнений нет. Но, с другой стороны, в первом случае человек просто приходит и дышит, и через 40 минут знает результат, кал сдавать не надо. То есть у каждого теста свои плюсы и минусы. А в сомнительных случаях мы вынуждены использовать два, а то и три метода.
Легкое дыхание
Самый удобный для пациента способ выявления хеликобактерной инфекции 13C дыхательный тест основан на сложных современных технологиях, передовых исследованиях и продвинутых аналитических приборах. Пациенту дают выпить раствор мочевины, в которой обычные атомы углерода, 12С, замещены на менее распространенный изотоп, 13С. Хеликобактер, столкнувшись с такой мочевиной, перерабатывает ее так же, как и обычную с образованием аммиака и углекислого газа. Углекислый газ выделяется из желудка, и его можно обнаружить в выдыхаемом воздухе. Обнаружение изотопа 13С в выдохе пациента будет указывать на то, что в желудке живет хеликобактер.
Это позволяет выявить самого хеликобактера, а для того, чтобы оценить масштаб нанесенных им повреждений, все-таки нужна гастроскопия?
Существуют и скрининговые методы. Вот человек живет, его ничего не беспокоит, но есть методы, которые позволяют оценить риски. Это так называемая гастропанель. В крови человека анализируются определенные показатели: антитела к хеликобактеру, пепсиногены. Изучив эти показатели, можно с определенной долей точности сказать, во-первых, есть ли хеликобактер, а во-вторых, есть ли атрофия. Вот если показатели пепсиногенов снижены, то такому человеку, даже если его ничего не беспокоит, обязательно нужно сделать гастроскопию.
Если человек принимает антибиотики в связи с какой угодно болезнью, это может заодно уничтожить и хеликобактера? Или, наоборот, вызывает у него устойчивость?
Скорее второе. Дело в том, что уничтожение хеликобактера это не один антибиотик, это всегда серьезная схема лечения, включающая 34 компонента. Как правило, 2 антибиотика, ингибиторы протонной помпы для снижения кислотопродукции и препараты висмута, которые повышают эффективность антибиотиков в отношении хеликобактера. И прием препаратов продолжается 1014 дней. Ни от какой пневмонии вам такую комбинацию препаратов не назначат. Хеликобактер не в курсе, для него там антибиотик принят или нет, он старается выжить. И часто формируется его резистентность к антибиотикам, которые вы принимаете по другим поводам. Именно поэтому мы вынуждены удлинять схемы терапии, добавлять препараты, которые помогают преодолеть эту резистентность. Это вообще огромная проблема, когда от каждого чиха начинают принимать антибиотики. От вирусов они не помогают, а резистентность любой микрофлоры при этом формируется.
А вы сталкиваетесь с печальными последствиями самолечения?
Регулярно. Самая распространенная ситуация человек испытывает боли в желудке, и кто-то ему советует принимать препараты, снижающие кислотность. И действительно, он начинает себя хорошо чувствовать. А в желудке формируется среда с высоким pH, благоприятная для хеликобактера. И за время "лечения" происходит его расселение по всему желудку. Это называется пангастрит.
Какую роль в развитии гастрита и язвы, а также в их последующей терапии играет режим питания?
Раньше, когда мы недооценивали роль хеликобактера, и когда у нас не было хороших лекарств для лечения болезней желудочно-кишечного тракта, диете при гастрите отводилась ключевая роль. Она предусматривала прием таких продуктов питания, которые в наименьшей степени вызывают кислотопродукцию. То есть невкусных. Не стимулирующих аппетит слишком сильно. Сейчас по-прежнему важно, чтобы человек более-менее правильно, регулярно питался, но теперь мы понимаем, что ведущим фактором патогенеза является хеликобактер, так что пищевым факторам придается намного меньшее значение.
Материал с сайта журнала "Здоровье"(c)
